承诺书

   本人___________，______族，_________年____月______日出生，身份证号码：______________________,户籍地____________________，现住址_________________,工作单位_________________________。

    我与____________在_______年_____月结婚。婚后曾于___________工作，现居住在______市________区______________社区，拟在此地生育二孩，特申请办理生殖保健服务证。

我承诺：我们夫妇结婚后以及双方婚后只生育一孩，不存在任何违反计划生育的情况。我们愿意接受各方面的监督，如果提供虚假材料或存在虚假陈述，取得的登记材料自动失效；愿意无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇，并愿意承担一切法律责任。

                

                  承诺人：        （签名并按手印）

                         年     月     日

                  联系电话：

   注：1、申请人按照本样式工整誊写于空白A4纸上，签名并按手印后存档。

       2、夫妻双方共同申请的应分别书写承诺书。